Załącznik nr 1
ANKIETA BEZPIECZEŃSTWA
OSOBOWEGO Szanowna Pani,
Szanowny Panie,
Rząd Rzeczypospolitej Polskiej, kierując się troską o
bezpieczeństwo narodowe i mając na uwadze powinność jego
ochrony, przedstawia tę ankietę w przekonaniu, iż zostanie
ona wypełniona zgodnie z Pani (Pana) najlepszą wiedzą i
wolą. Dziękując za współpracę, podkreślamy, że celem tej
ankiety jest wyłącznie ochrona bezpieczeństwa narodowego
przed zagrożeniami ze strony obcych służb specjalnych oraz
ugrupowań terrorystycznych lub grup przestępczych. Prosimy
uważnie przeczytać poniższą instrukcję, a w razie
wątpliwości zwrócić się do pełnomocnika ochrony w Pani
(Pana) jednostce organizacyjnej albo do Agencji
Bezpieczeństwa Wewnętrznego bądź Służby Kontrwywiadu
Wojskowego o pomoc w wypełnieniu ankiety.
Ankieta bezpieczeństwa osobowego, po wypełnieniu, stanowi
tajemnicę prawnie chronioną i podlega ochronie przewidzianej
dla informacji niejawnych o klauzuli tajności „poufne” w
przypadku poszerzonego postępowania sprawdzającego lub
„zastrzeżone” w przypadku zwykłego postępowania
sprawdzającego. Jednocześnie informujemy Państwa, że
informacje zawarte w niniejszej ankiecie są chronione ustawą
z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz.
U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926, z późn. zm.1)) i
mogą być wykorzystane jedynie do celów postępowania
sprawdzającego lub kontrolnego postępowania sprawdzającego,
prowadzonego na podstawie przepisów ustawy z dnia 5 sierpnia
2010 r. o ochronie informacji niejawnych (Dz.U. z 2010 r. Nr
182, poz. 1228). Akta zakończonego postępowania sprawdzającego lub
kontrolnego postępowania sprawdzającego mogą zostać
udostępnione wyłącznie na żądanie sądu lub prokuratora w
celu ścigania karnego lub podmiotom uprawnionym do
prowadzenia postępowań sprawdzających, a także właściwemu
organowi w celu rozpatrzenia odwołania lub dokonania
sprawdzenia prawidłowości przeprowadzenia postępowania
sprawdzającego oraz sądowi administracyjnemu w związku z
rozpatrywaniem skargi.
I N S T R U K C J A
- Przed wypełnieniem ankiety proszę się z
nią dokładnie zapoznać.
- Proszę wypełniać ankietę osobiście.
Cudzoziemcy niewładający językiem polskim
składają osobiście wypełnione ankiety w
językach ojczystych, dołączając do nich
tłumaczenie ich treści, wykonane przez
tłumacza przysięgłego.
- Jeśli ankieta zawiera zbyt mało miejsca
na wpisanie danych, proszę je podać na
osobnym arkuszu formatu A4, który należy
dołączyć do ankiety.
- W przypadku udzielenia odpowiedzi
twierdzącej na pytanie zasadnicze proszę
wypełnić wszystkie pozostałe rubryki
odnoszące się do tego pytania.
- W przypadku udzielenia odpowiedzi
przeczącej na pytanie zasadnicze proszę nie
wypełniać pozostałych rubryk odnoszących się
do tego pytania.
- W razie braku wiedzy umożliwiającej
podanie danych proszę wpisać sformułowanie:
„nie wiem” i podać przyczynę.
- Informacje o partnerce (partnerze), o
której (którym) mowa w części II B, należy
podać tylko i wyłącznie wtedy, gdy związek z
partnerką (partnerem) ma charakter
faktycznego i trwałego pożycia.
- Informacje o odsetkach od lokat
bankowych i rachunkach bankowych, o których
mowa w części VI, należy podać także, gdy
dotyczą lokat oraz rachunków w
spółdzielczych kasach
oszczędnościowo-kredytowych oraz w bankach
zagranicznych.
- Jeżeli dane w kolejnych punktach ankiety
są identyczne z danymi podanymi w
poprzednich punktach, można w kolejnych
punktach wpisywać sformułowanie: „jak w pkt
...”.
- Jeżeli któryś z członków rodziny zmarł,
proszę ograniczać wypełnianie takiego
fragmentu ankiety wyłącznie do podania jego
imienia, nazwiska, daty i miejsca urodzenia
oraz sformułowania: „nie żyje”.
- Osoby objęte zwykłym postępowaniem
sprawdzającym nie wypełniają części V, VI i
VII ankiety.
- Osoby objęte poszerzonym postępowaniem
sprawdzającym, z wyjątkiem osób ubiegających
się o wydanie poświadczenia bezpieczeństwa
upoważniającego do dostępu do informacji
niejawnych oznaczonych klauzulą „ściśle
tajne” lub stanowiącą jej odpowiednik
klauzulą tajności organizacji
międzynarodowej, nie wypełniają części VII
ankiety.
- Pkt 1 w części IV ankiety wypełniają
osoby urodzone przed dniem 1 sierpnia 1972
r.
- Przy kolejnym postępowaniu sprawdzającym
część III należy wypełnić wyłącznie z
odniesieniem się do okresu, począwszy od
daty wypełnienia poprzedniej ankiety do dnia
wypełnienia następnej ankiety. Jeżeli dane
odnoszące się do wyżej wymienionych punktów
nie uległy zmianie, należy przy nich pisać
sformułowanie: „bez zmian”.
- Osoby objęte poszerzonym postępowaniem
sprawdzającym mogą włożyć ankietę do koperty
i zakleić.
-----------------------
1) Zmiany tekstu jednolitego wymienionej ustawy
zostały ogłoszone w Dz. U. z 2002 r. Nr 153, poz. 1271, z
2004 r. Nr 25, poz. 219 i Nr 33, poz. 285, z 2006 r. Nr 104,
poz. 708 i 711, z 2007 r. Nr 165, poz. 1170 i Nr 176, poz.
1238 oraz z 2010 r. Nr 41, poz. 233.
|